Construir un sistema de salud ético en la República Dominicana

En contraste con las nuevas posibilidades que tienen los países de América Latina y el Caribe (ALC) de acceder a tecnologías sanitarias y la creciente escasez de médicos y otros especialistas de la salud en la región, la función de la Salud Pública en la República Dominicana tendrá que ser repensada desde una perspectiva ética que garantice seguridad, efectividad y accesibilidad de manera solidaria desde la ética laboral, así como desde el deber de asumir actitudes entre los profesionales sanitarios, para así desempeñar un papel esencial dentro de las habilidades de liderazgo en la determinación del constructo bioético dentro de un sistema de salud integral. Sin embargo, con una mirada más cercana, rápidamente se hace evidente que la evaluación que se haga del estado ético del sistema de salud dominicano depende decididamente del punto de vista del evaluador.

Cuando reducimos nuestro alcance y en cambio nos enfocamos en el funcionamiento interno del sistema dominicano de salud, manteniéndolo en un estándar local deseado de desempeño, sus dudas éticas se vuelven evidentes. Si el papel de un sistema de salud exitoso es proporcionar a todos por igual, donde la enfermedad, la discapacidad o el estatus socioeconómico no se presenten como características que privan de manera confiable a sus usuarios, entonces la formación actual de nuestro sistema local no parece brillar éticamente. Cualquier función pública debe sustentarse de la deontología y sus muchos códigos. Sin embargo, en el sistema de salud dominicano muchas circunstancias dependerán menos de los códigos y más de la bioética, es decir, partiendo de los hechos.

Es evidente que la provisión de atención médica se está transformando, lo que requiere cambios en las descripciones y marcos para el liderazgo ético con justicia y calidad en la atención integral de la salud bajo una concepción economicista de la medicina gerenciada con eficiencia. Eficiencia y calidad no pueden ser sinónimos ni pueden instaurar un enfoque economicista. La reforma neoliberal de la atención en salud no puede caer en el error de anatemizar estos conceptos y sus posibles reinterpretaciones.

El liderazgo administrativo tiene un impacto imperativo en la ética del trabajo en la prestación de los diferentes servicios de salud pública. También es evidente que las habilidades de liderazgo no se limitan a una profesión, experiencia o etapa profesional específica de la atención médica, y podrían predecir significativamente la actitud ética individual y el comportamiento profesional. Diego Gracia, médico, escritor y filósofo español, plantea “la obligación de optimizar los recursos, sacando de ellos el máximo beneficio posible. Se trata de una obligación de justicia, dado que los recursos son siempre y por definición, limitados. No optimizar los recursos supone beneficiar a unos en perjuicio de otros”.

Si estamos de acuerdo en que el acceso equitativo es un pilar central de un sistema ético de atención médica, debemos comprender quién se está quedando fuera actualmente y por qué, para comenzar el trabajo de remediación. Poblaciones migrantes, personas sin hogar, encarcelados, adultos mayores, personas que viven con discapacidades y enfermedades crónicas, etc., son todos grupos sociales que pertenecen a la lista de aquellos que se ven más afectados directa y negativamente por las aparentes parcialidades de nuestro sistema de salud. Esto lo reconoce la denominada ética de la fragilidad, descrita por la filósofa española Victoria Camps, quien analiza la fragilidad de la ética en nuestro tiempo a partir de las teorías filosóficas que han estructurado el pensamiento moral contemporáneo. La fragilidad de la ética ubica los límites éticos amañados de ser lesionados y dónde debe prevalecer el criterio de la recuperabilidad y el concepto de igualdad.

Las estructuras sociales preexistentes que crean y sostienen marcadas disparidades en los ingresos, la calidad de la vivienda, la educación y la salud funcionan para impactar negativamente en el bienestar de un individuo. Estos factores a menudo se discuten como “determinantes sociales de la salud”, de modo que afectan directamente el riesgo de una persona de desarrollar una enfermedad física o mental. Llama la atención de manera importante cómo aquellos que pertenecen a grupos privados de derechos tienen más probabilidades de verse afectados negativamente por facetas de nuestra estructura social que van mucho más allá del sistema de salud.

Existen insuficiencias en nuestros sistemas de bienestar social, justicia y reconocimiento que fallan a estos grupos. Al considerar las pensiones actuales y los subsidios de asistencia social, por ejemplo, es evidente que algunas personas tienen su salud comprometida mucho antes de terminar en una cama de hospital. Los fondos actuales no permiten que mucha gente practique la salud o la buena alimentación o tenga una vivienda de calidad. Todo esto contribuye a peores resultados en el cuidado de la salud.

Evidentemente, las evaluaciones de la ética de nuestro sistema de salud estarían incompletas sin una evaluación de la sociedad más amplia en la que opera ese sistema. Es cuestión de dirigir nuestro enfoque hacia cómo la desventaja socioeconómica más amplia genera necesariamente un acceso desigual a los sistemas de atención médica actuales y se beneficia de ellos. Comprender mejor estos factores causales, que contribuyen directamente a esta desigualdad, nos dirige de manera útil hacia la búsqueda de soluciones pragmáticas.

Un paso fundamental que es necesario para estimular un cambio positivo en el Sistema de Salud de la República Dominicana es proporción de medios que éticamente amplían las voces privadas de sus derechos y articularlo con las complejidades de sus propias desventajas.

El eje del sistema médico debe ser la toma de decisiones compartidas. Para que eso suceda, todos necesitan reforzar el acceso, necesitan redimensionar la intercomunicación. Asegurar la representación de las voces marginadas tanto en la investigación como en la política dominicana es un paso necesario hacia la toma de decisiones compartidas requeridas para la construcción de un sistema de salud ético y más inclusivo.

Crear la capacidad para que las personas digan la verdad al poder es solo el primer paso. Necesitamos un cambio de actitud en la forma en que tratamos a las personas mayores, a quienes tienen una discapacidad o un deterioro cognitivo, etc. Necesitamos que las instituciones de salud cumplan y fortalezcan los estatutos que existen a nivel internacional y nacional que prohíben el abuso, la negligencia y la violencia, así como también promueven la atención médica de alta calidad.

Desafortunadamente, tratar de remediar las desigualdades sociales más amplias como método para lograr una atención médica equitativa puede parecer un enfoque lento y arduo. Afortunadamente no es necesario perseguir estas ambiciones en lugar de una acción más específica. El proceso de construcción de un sistema de salud ético en República Dominicana requiere tanto trabajo de recuperación como aspiracional.

Actualmente, no todos pueden acceder por igual a la atención médica de calidad. Por esto existe el llamado a comprender qué grupos enfrentan obstáculos para acceder y por qué es un punto de partida fundamental para la resolución. Requerimos más compromiso para garantizar que las personas puedan comunicar sus necesidades y críticas a los modelos actuales, y que estos llamados sean escuchados y respondidos. Al mismo tiempo, se debe exigir que los estándares de atención preexistentes se mantengan de manera confiable y no se ignoren por completo.

Críticamente, ninguno de estos métodos se llevará a cabo si las actitudes actuales hacia miembros particulares de nuestra sociedad permanecen arraigadas. Se requiere una mayor inclusión y tolerancia de la diferencia en todos los niveles de la sociedad si queremos obtener la motivación necesaria para remediar las desigualdades existentes.

Las soluciones son multifacéticas, lentas y probablemente costosas. Pero si estamos comprometidos con la igualdad, tanto en los sistemas de salud como en nuestras sociedades en general, la brecha entre quienes pueden disfrutar de una vida saludable y quienes no pueden, debería cerrarse lentamente.

Las capacidades superiores de liderazgo se asocian positivamente con la madurez profesional y, por tanto, con el razonamiento moral y el comportamiento en las prácticas profesionales. También pueden empoderar a los profesionales de la salud para que gestionen todos los niveles dentro de un equipo. En consecuencia, la construcción de la ética del trabajo y en el cuidado de la salud debe redefinirse para hacer frente al cambio transformador dinámico del sistema de salud basado en la educación y capacitación continua en habilidades interinstitucionales e interpersonales.